Dr.Merenzon's clinic שאלון גברים

אני מאשר/ת שקראתי ועודכנתי על כך שנתוני הטופס אינם נשמרים בשום מאגר נתונים חיצוני ומגיעים ישירות למייל של הרופא בלבד.שמירת הפרטים נעשית באופן אישי ומאובטח, ללא אחסון במערכות צד שלישי.

שם ושם משפחה הממלא
 

טלפון

גיל
 
תאריך המילוי

קופת חולים
 
ביטוח פרטי
כןלא

מייל ( לא חייב )


סיבת הפנייה / תלונות עיקריות

הערכת מצב כללי

1 – מערכת עיכול

תלונות עיקריות,אם יש

אם יש,מתי התחילה הבעיה ?

חשיפה לזיהום אקוטי בעיכול

כןלא

אם כן, מתי, נסיבות

טיפול תרופתי באנטיביוטיקה :

כןלא

איזו, משך, שיפור / סיבוכים

שימוש באנטיביוטיקה חוזר

כןלא

כמה פעמים בשנה ?

האם נוטל אנטיביוטיקה כעת ?

כןלא

אם כן,איזה סוגים

טיפול פרוביוטי :

כןלא

אם כן,
כמה זמן / גרם / גורם לשיפור / החמרה ?

טיפול באנזימים :

כןלא

אם כן,איזה ?

טיפול אחר :

כןלא

אם כן,לפרט

צרבת / גיהוקים

כןלא

שלשול / עצירות קבועים / תקופתיים
כןלא

אם כן, לפרט

כאבים / אי נחות בבטן
בזמן ארוחהלאחר ארוחהלא

התנפחות הבטן
כןלא

האם מזון מכיל הרבה סיבים
(ירקות, פירות, דגנים)
גורם להחמרה בתסמינים

כןלא

אם כן,לפרט

האם מזון פחמימתי
גורם להחמרה בתסמינים

כןלא

אם כן,לפרט

מזון אחר שגורם לתסמינים

כןלא

אם כן,לפרט

תורשה של הפרעות
במערכת העיכול במשפחה

כןלא

אם כן,לפרט

צליאק, מעי רגיז (IBD) במשפחה

כןלא

אם כן,לפרט

בעיות עיכול בילדות

כןלא

אם כן,לפרט

חוסר תחושת שובע לאחר ארוחה
כןלא

אבני כיס המרה
כןלא

רגישות לגלוטן
למוצרי מזון אחרים
כןלא

אם כן, לפרט

דם בצואה

כןלא

2 – משקל עודף (ק"ג)
כןלא

אם כן,ממתי, איפה בעיקר, BMI

3 – מערכת לב וכלי דם

יתר לחץ דם

כןלא

נטייה לדפיקות לב מואצות

כןלא

הפרעות קצב

כןלא

סחרחורת בזמן שינוי חד תנוחה
או במאמץ
( הקימה משכיבה /
טיפוס על מדרגות )

כןלא

בצקות ברגליים

כןלא

דליות ( וריקוז )

כןלא

היסטוריה של טרשת
עורקים במשפחה

כןלא

לפרט

4 – מערכת מין ושתן

השתנה תכופה

ביוםבלילהלא

דליפת / עצירות שתן

כןלא

אם כן,לפרט

דלקות בשתן

כןלא

ירידה בחשק מיני ( ליבידו )

כןלא

הפרעות בתפקוד מיני

כןלא

אם כן,לפרט

5 – עור

עור יבש
כןלא

לפרט

עור שמן,
נטייה לפצעי בגרות

כןלא

לפרט

נשירת שער / גבות

כןלא

לפרט

פסוריאזיס ( Psoriasis )

כןלא

לפרט

לפומות על העור

כןלא

לפרט

עור נפול

כןלא

לפרט

דלקות בעור / אקנה (Acne)

כןלא

לפרט

6 – אלרגיה

תגובות אלרגיות

כןלא

לפרט

7 – כאבי ראש / מיגרנות

כןלא

8 – סוכרת (מכל סוג)/
רמת סוכר גבולית

כןלא

9 – כבד / כיס מרה

בעיות בכבד/ כיס מרה

,hepatitis, cholecystitis)
(fatty liver
כןלא

אם כן,לפרט

כאבים בכתף ימין

כןלא

10 – אוסטאופורוזיס

כןלא

אם כן, האם מטופל ?

11 – דלקת פרקים, גידים

כןלא

אם כן, ממתי ?

12 – שרירים

כאבי שרירים / בכל הגוף

כןלא

אם כן,לפרט

פיברומיאלגיה

כןלא

13 – אנמיה

(חוסר ברזל, ויטמין בי 12,
חומצה פולית)
כןלא

14 – חוסר ויטמין די

כןלא

15 – הרעלת מתכות כבדות

כןלאלא ידוע

16 – סתימות אמלגם

כןלא

כמה אם יש

17 – צריכת יתר
דגים / פירות ים

כןלא

18 – חיסונים בילדות

כןלא

לפרט

19 – האם נעשה בירור מעבדתי
או בירור מקיף אחר ?

(אם כן, מתי, נסיבות
ולצרף תוצאות )
כןלא

גסטרוסקופיה
 
קולונוסקופיה


בדיקת צואה מקיפה
 
רגישות למזון

בדיקת מתכות כבדות
 
אחרות

( ניתן לשלוח את תוצאות לד"ר מרנזון בווטס אפ / מייל )

20 – שומנים גבוהים בבדיקות דם

(cholesterol, triglycerides)
כןלא

21 – הפרעות בתפקוד בלוטת המגן

כןלא

תת פעילות

כןלא

פעילות יתר

כןלא

תאריך בדיקות אחרונות של :
TSH, FT3, FT4, rT3,
thyroid antibodies

22 – עייפות

תסמינים של עייפות כרונית

כןלא

צורך לנוח אחה"צ

כןלא

תחושת עייפות כבר
בזמן הקימה בבוקר

כןלא

23 – שינה

דום נשימה

כןלא

קושי להירדם

כןלא

התעוררות באמצה הלילה

כןלא

הקמה מוקדמת
( 00 : 4 – 00 : 3 )

כןלא

24 – ראיה

קטרקט

כןלא

גלאוקומה

כןלא

עיוורון לילה

כןלא

25 – סטרס

חשיפה לסטרס, מצבי לחץ,
חוסר יכולת להרפות

כןלא

מרוץ מחשבות

כןלא

26 – מחלות נוירו – דגנרטיביות
(אם כן, מתי אובחנו, טיפול )

Alzheimer’s
כןלא

אם כן,לפרט

Parkinson Disease
כןלא

אם כן,לפרט

Multiple Sclerosis
כןלא

אם כן,לפרט

מחלות נוירו-דגנרטיביות
אחרות
כןלא

אם כן,לפרט

רעד בידיים, אחר
היסטוריה של רעד במשפחה
כןלא

אם כן,לפרט

27 – נטילת תרופות

(אם כן, בעקבות מה ,
מתי באחרונה)

בעקבות מחלות כרוניות

כןלא

אם כן,לפרט

הורמונים מכל סוג

כןלא

אם כן,לפרט

28 – הרגלים מזיקים

עישון

כןלא

שימוש באלכוהול

כןלא

סמים

כןלא

אם כן,לפרט

29 – פעילות

פעילות גופנית

כןלא

גורמת לעייפות מהירה

כןלא

נדרש יותר מדי זמן להתאושש לאחר אימון

כןלא

30 – סגנון אכילה מסוים

(אם כן, לפרט / ממתי )
כןלא

צמחוני, טבעוני, פאליו,
הימנעות מחלב, גלוטן,
הימנעות האחרת.

הערכת מצב נפשי

1 – בעיות נפשיות

תסמינים עיקריים
מתי התחילו, מה קדם להם,
אם ישנם כעת ובאיזו עוצמה :

OCD
כןלא

Autism או ASD
כןלא

סקיזופרניה או הפרעה
פסיכוטית אחרת
כןלא

BAD
(Bipolar Affective Disorder)
כןלא

הפרעות אחרות
כןלא

תורשה של
הפרעות נפשיות
כןלא

אם כן,לפרט

חרדות :

חרדה כוללנית

כןלא

התקפי פאניקה

כןלא

פוביות למיניהן

כןלא

תסמינים של PTSD

כןלא

אם כן

מתי לאחרונה חווית את המצב הזה

באיזו תדירות המצב הזה חוזר

האם אושפזת פעם עקב מצב נפשי

כןלא

2 – הפרעות קשב וריכוז
(ADHD / ADD)
כןלא

היפראקטיביות

כןלא

בתורשה

כןלא

אם כן,לפרט

3 – טראומות בעבר
כןלא

אם כן,לפרט

4 – מצב רוח

ירידה במצב רוח
לתקופות מעל שבועיים

כןלא

שינויים חדים במצב רוח

כןלא

תקופות של התרוממות רוח מעל שבוע,
מלוות בהיעדר צורך לישון,
דיבור יתר, בזבוז כספים וכד

כןלא

מחשבות אובדניות

כןלא

אם כן,לפרט

ניסיונות אובדניים

כןלא

אם כן,
כמה, באמצעות מה, אחרון

5 – טיפול תרופתי :

כעת

כןלא

בעבר

כןלא

אם כן,
לפרט איזה / מינון

האם ישנו שיפור על רקע טיפול

כןלא

האם יש / הייתה פגיעה בתפקוד
על רקע מצב נפשי

כןלא

6 – התמכרויות
סמיםאלכוהלאחרלא

אם כן,לפרט

הערות נוספות,אם יש